Анатомо физиологические особенности системы новорожденного. Анатомо-физиологические особенности новорожденного. Основные отличия недоношенного ребенка

В период новорожденности, который длится 28 дней, происходит значительная перестройка в организме ребенка. Какие-то органы и системы функционировали уже внутриутробно. Сердце, эндокринные железы, почки и даже пищеварительная система (плод уже на 14-й неделе начинает заглатывать околоплодные воды, переваривать их, что затем превращает их в первородный кал - меконий). Другие, как легкие, которые начинают работать только после рождения, да и сердечно-сосудистая система резко изменяет свою работу из-за включения легочного круга кровообращения. Ребенок с эндогенного способа питания, получения кислорода и освобождения от продуктов обмена, переходит на автономный эндогенный способ питания, дыхания и выделения. Поэтому в период новорожденности отмечаются некоторые физиологические особенности.От того, что резко возрастает нагрузка на почки, так как новорожденный должен самостоятельно выводить продукты жизнедеятельности - мама ему здесь уже не поможет, у новорожденного может возникнутьмочевой криз. Это физиологическое состояние новорожденности, и характеризуется он высоким удельным весом мочи (моча очень концентрированная), так что даже могут выпадать в осадок кристаллы в виде песочка. Это происходит обычно на 2-5-й день от рождения и связано с большим выделением мочекислых солей, которые окрашивают осадок в моче в красноватый цвет.Помимо мочевого криза, недостаток жидкости может вызвать и транзиторную лихорадку. Она характеризуется повышением температуры, порой до 40° С, беспокойством ребенка и даже судорогами. Ребенка просто нужно отпаивать.Одним из физиологических состояний периода новорожденности является физиологическая убыль веса. В норме она не должна превышать 5-7% от , а если вес доношенного ребенка в норме 3000-3200, то в первые 3 дня младенец теряет 200-250 г веса. Это происходит из-за того, что первые 3 дня жизни кишечник новорожденного освобождается от мекония - первородного кала (меконий - это темно-коричневая, тягучая без запаха масса, образовавшаяся из выделений пищеварительного тракта, эпителия и околоплодных вод в течение пяти месяцев внутриутробного развития). А так как первая еда новорожденного - молозиво - очень концентрированная и в очень малых количествах (от нескольких капель до пяти миллилитров), то она в основном восполняет энергетические затраты. И только с появлением переходного молока новорожденный восстанавливает свой первоначальный вес, при условии наличия физиологической зрелости. И происходит это как правило к 5-7-му дню от рождения.Следующей особенностью периода новорожденности является физиологическая желтуха, встречается она у 40-45% физиологически зрелых новорожденных (у недоношенных детей желтуха обязательна, и держится она до 3-4 недель). Связано это с тем, что в печени идет интенсивная перестройка фетального (плодного) гемоглобина, который был необходим плоду для кислородного обмена через плаценту, на зрелый гемоглобин, с помощью которого осуществляется газообмен в легких. Желтуха, как правило, не сильно выражена - это небольшое желтушное окрашивание кожи, слизистых оболочек, склер глаз. Появляется она на 2-3-й день жизни и держится обычно 7-10 дней. Она не требует никакого лечения. Поите чаще ребенка, если погода солнечная, подержите ребенка на солнце пять-семь минут. Ультрафиолет помогает удалению билирубина, который окрашивает кожу в желтушный цвет (солнечные лучи эффективны, они проходят через чистое стекло, хотя 60% ультрафиолета стеклом задерживается). Но если ребенок кажется Вам слишком желтым при хорошем освещении. Если ладони и подошвы ног ребенка желтые, ребенок вялый и плохо ест или повысилась температура - необходимо обратиться к врачу.Нужно знать и о половых кризах. В последние годы они встречаются практически у всех новорожденных, и связано это с грубым вмешательством в гормональный фон роженицы. Материнские гормоны попадают в кровь младенца во время родов и в дальнейшем с молоком матери, вызывая интенсивное нагрубание грудных желез, как у мальчиков, так и у девочек, с появлением иногда капель из сосков, похожих на молоко. Помимо этого у девочек могут появиться кровянистые выделения из половой щели, а у мальчиков может возникнуть отек мошонки. Обычно это происходит в первые дни жизни и заканчивается к 8-10-му дню. Нельзя надавливать на грудные железы, массировать их и тем более пытаться сцеживать капли жидкости из сосков. Всякие манипуляции с грудными железами у младенцев опасны тем, что могут привести к развитию мастита новорожденных, а это очень тяжелое заболевание и лечится только хирургическим путем. Чтобы вы были спокойны, достаточно просто сделать прокладку из ваты и марли и положить на грудные железы под распашонку малышу. При выделениях из влагалища девочку нужно подмывать светло-розовым, прохладным раствором перманганата калия спереди назад.Кожа новорожденного ребенка при рождении покрыта смазкой, которая помогает ему легче проходить через родовые пути и защищает его от бактерий. Постепенно смазка смывается, и Вы можете увидеть у новорожденного физиологический катар кожи. Это покраснение кожи с небольшим синюшным оттенком. Возникает оно из-за значительного расширения кожных капилляров, чаще на стопах и кистях, и держится от нескольких часов до 3-4 суток с последующим шелушением. В старину говорили: «Младенец цветет».Часто у новорожденных возникает закупорка сальных и потовых желез в виде белых уплотнений величиной с просо - на носу, на лбу и, реже, щеках. Они слегка возвышаются над уровнем кожи, не вызывая никаких неприятных ощущений у младенца. У детей, имеющих в роду предков монголоидной расы, чаще в области крестца имеется серо-синюшное пятно, не выступающее над поверхностью кожи, пятно «монголоидности», которое с возрастом проходит. Несколько реже встречаются телеангиэктазии - расширения кожных капилляров, остатков эмбриональных сосудов. Обычно они имеют вид красных или слегка синюшных пятен неправильной формы и различной величины с четкой границей от окружающей нормальной кожи. При надавливании они бледнеют, но затем окраска восстанавливается. Чаще они располагаются на верхних веках, на затылке, на лбу, на границе волосистой части головы. К году эти пятна бледнеют, к 3-5 годам проходят, чаще без врачебного вмешательства. В народе их называют «родовыми пятнами».Часто в первые дни у новорожденных на всем теле появляются беловатые узелки в толще кожи, окруженные красным ободком. Это токсическая эритема, она напоминает следы от ожогов крапивы. Через двое суток исчезает бесследно. Кожа ребенка принимает большое участие не только в терморегуляции, но и в газообмене. Через кожу выделяется до 70% продуктов обмена, и поэтому так важно, чтобы она была чистой и здоровой. Учитывая, что у младенцев подкожно-жировая клетчатка имеет особое строение - в ней мало соединительнотканных перегородок, и она имеет очень хорошее кровоснабжение, в связи с этим всякий воспалительный процесс кожи очень быстро переходит на подлежащие ткани, и это требует особо тщательного ухода за кожей новорожденного. Ребенка необходимо мыть, купать, плавать с ним - каждый день. Следить, чтобы не возникали опрелости - они являются показателем того, что ребенка перегревают, или могут быть первым симптомом экссудативно-катарального диатеза. В этом случае маме необходимо вести пищевой дневник, чтобы выявить продукты, вызывающие опрелости, а места опрелостей (чаще это шейные складки, подмышечные впадины, паховые складки) обрабатывать или оливковым маслом, или картофельным крахмалом. Но ни в коем случае не совмещать одно с другим, а главное - не перегревать ребенка.Транзиторный катар кишечника (физиологическая диспепсия новорожденных, переходный катар кишечника) - своеобразное расстройство стула, наблюдающееся у всех новорожденных в середине первой недели жизни. В течение первого-второго (реже до третьего) дня из кишечника ребенка отходит меконий - т.н. первородный кал. Меконий представляет собой вязкую, густую темно-зеленую, почти черную массу. Позднее стул становится более частым, негомогенным как по консистенции (можно видеть комочки, слизь, жидкую часть), так и по окраске (участки темно-зеленого цвета чередуются с зеленоватыми, желтыми и даже беловатыми). Нередко стул приобретает более водянистый характер, в результате чего вокруг каловых масс на пеленке образуется пятно воды. Такой стул называют переходным, а состояние, связанное с его появлением, как Вы уже догадались, и есть переходный катар кишечника. Через 2-4 дня стул становится физиологичным - гомогенным по консистенции и окраске. Проще говоря, приобретает кашицеобразный, желтый вид с кисломолочным запахом. В нем уменьшается количество лейкоцитов, жирных кислот, муцина (слизи) и тканевого белка. Степень выраженности переходного катара кишечника варьирует у разных детей. У одних частота дефекаций достигает шести и более раз в сутки, стул очень водянист, у других малышей частота его до трех раз и консистенция мало чем отличается от обычной.Как бы то ни было, переходный катар кишечника явление физиологическое и в состоянии лишь перепугать новоиспеченных мам и пап, но не навредить ребенку. Пытаться воздействовать на переходный катар кишечника - мероприятие неоправданное. Нужно лишь немного подождать - когда малыш более или менее «научится» пользоваться своей пищеварительной системой, стул нормализуется.Транзиторный дисбактериоз - переходное состояние, закономерно развивающееся у всех новорожденных. Нормальное течение беременности позволяет развиваться плоду в стерильных условиях. Рождение ребенка волей-неволей знаменует его переход в мир микроорганизмов. Дать отпор патогенным, «чужим» микробам представляется возможным только благодаря существованию так называемой аутофлоры - бактерий, естественным физиологическим образом заселяющих человеческий организм.Начиная с момента появления ребенка на свет его кожу и слизистые заселяет флора родовых путей матери. Невольными источниками дополнительного привнесения микроорганизмов могут являться воздух, руки медперсонала, предметы ухода, молоко матери. При этом первичная бактериальная флора кишечника и кожи, слизистых оболочек представлена не только бифидобактериями, лактострептококками и эпидермальным стафилококком, но и условно-патогенными микробами: кишечной палочкой с измененными свойствами, протеем, грибами, которые в небольшом количестве могут быть также естественными спутниками взрослого человека.Поэтому не секрет, что с конца первой и всю вторую недели жизни с кожи, слизистой носа, зева, из кала у большинства абсолютно здоровых новорожденных можно выделить патогенные стафилококки, у половины - энтеробактерии с пониженными ферментативными свойствами, дрожжеподобные грибы Кандида, а у каждого десятого ребенка обнаружить протея и гемолитических энтеробактерий. В носоглотке новорожденных также нередко обживаются золотистый стафилококк, эшерихии, клебсиеллы. Транзиторному дисбактериозу способствует и то, что барьерная функция кожи и слизистых оболочек в момент рождения менее совершенна по ряду показателей, чем у детей второй недели жизни. Только к третьей неделе новорожденности в кишечнике завоевывают надлежащее место бифидобактерии.Сообразуясь с этим, выделяются т.н. фазы первичного бактериального заселения кишечника новорожденных. Первая фаза, занимающая двадцать часов от момента рождения, называется асептической, то есть стерильной. Вторая фаза, нарастающего инфицирования, может длиться до трех-пяти дней. В это время происходит колонизация кишечника бифидобактериями, кишечными палочками, стрепто- и стафилококками, грибами. Ко второй неделе должно начаться вытеснение всех остальных микроорганизмов бифидофлорой (стадия трансформации). С этого момента разные кишечные палочки, сарцины и стафилококки, хочется им того или нет, обязаны уяснить - бифидобактерия становится королевой микробного пейзажа.Общеизвестно, что материнское молоко является важным поставщиком бифидофлоры и неизбежно приводит к вытеснению патогенных микроорганизмов либо к резкому снижению их количества.Помогают преодолеть транзиторный дисбактериоз и достигающая к шестому дню 5,0 (а то и 3,0!) рН кожи, и увеличивающаяся кислотность желудочного сока. Активно синтезируются неспецифические и специфические факторы иммунной защиты, в том числе и местной - на коже, слизистых и в стенке кишечника.Транзиторный дисбактериоз - физиологическое явление, но при несоблюдении гигиенических норм ухода, искусственном вскармливании - дисбактериоз затягивается и может явиться причиной заболевания ребенка в результате наслоения вторичной инфекции либо активации эндогенной болезнетворной флоры.По материалам И.Лазаревой

Дети, родившиеся здоровыми, развиваются нормально при условии правильного воспитания и хорошего ухода за ними.
Для того чтобы правильно ухаживать за новорожденными дома, родителям необходимы хотя бы элементарные знания об особенностях их организма. Обычно у молодых родителей, тем более воспитывающих первенца, возникает много вопросов.

Зачем так часто кормить младенца? Почему он должен спать на жесткой постели без подушки? Стоит ли использованную соску каждый раз кипятить или можно просто сполоснуть водой? Что делать, если малыш часто плачет по ночам? И так далее и тому подобное.

Прежде всего следует знать, что все получаемые родителями от педиатров, невропатологов, гигиенистов рекомендации даются с учетом анатомо-физиологических особенностей малыша. Эти рекомендации вырабатываются на строго научной основе и направлены на создание самых благоприятных условий для роста и развития ребенка.

В момент рождения резко изменяется среда существования ребенка.

В утробе матери он получал питание от материнского организма через плаценту (детское место) и пуповину. У него не было легочного дыхания, не функционировали пищеварительные органы, мочевыделительная система. С первых мгновений самостоятельного существования организм младенца резко перестраивается.

Первый вдох, первый крик новорожденного сигнализируют о включении многих «дремавших» до этого органов и систем. Но еще много времени пройдет, прежде чем они заработают с полной нагрузкой. Адаптация новорожденных происходит медленно, постепенно. Отсюда и характерные особенности в строении и жизнедеятельности организма младенца.

Кожа новорожденного нежная, тонкая.

Под ней располагается хорошо выраженный к моменту рождения подкожный жировой слой. Особенностью кожного покрова в этом возрасте является повышенная ранимость. Этим объясняется склонность новорожденных и грудных детей к опрелостям, ссадинам. Нижние слои кожи пронизаны большим количеством капилляров - очень мелких кровеносных сосудов. Поэтому младенец так легко краснеет при крике, перегревании.

Терморегуляция организма еще несовершенна, температура тела ребенка может быстро изменяться под влиянием внешних условий.

Эти изменения сразу же сказываются на состоянии кожных покровов. При переохлаждении они бледнеют, покрываются мелкими пупырышками, иногда приобретают синюшный оттенок. При сильном перегревании быстро выступает испарина в виде мельчайших капелек. Следует знать, что перегревание маленькие дети переносят хуже переохлаждения. Через поры кожи осуществляется кожное дыхание, которое протекает интенсивнее, чем у детей старшего возраста. Вот почему уходу за кожей придается в грудном возрасте такое большое значение.

Мышечно-связочный аппарат новорожденного развит слабо. Поэтому в течение нескольких месяцев после рождения ребенок рефлекторно стремится сохранить внутриутробную позу, поджимает ножки к животу, голову пригибает к груди. Ограничены двигательные способности малыша, мышцы сгибатели и разгибатели почти постоянно напряжены, конечности полусогнуты. Слабые мышцы шеи не могут еще удерживать голяку в вертикальном положении.

Скелет к моменту рождения полностью сформирован.

Но костная ткань еще рыхлая, из-за чего кости сравнительно мягкие, податливые. Вместо некоторых костей имеются хрящи, с возрастом они затвердевают, превращаясь в костную ткань. Череп новорожденного состоит из отдельных долей, не имеющих между собой жестких соединений. Такое строение черепа обеспечивает уменьшение его объема при прохождении через родовые пути: доли черепа сдвигаются, заходят одна на другую. Через некоторое время после родов черепные доли вновь расходятся. Под кожей на темени и в лобно-теменной части черепа новорожденного мягкие впадинки, не защищенные костями. Это большой и малый роднички. Малый родничок в результате дальнейшего роста костей черепа закрывается к достижению ребенком возраста 7 - 8 месяцев, большой - к 1 году или 1 году 3 месяцам.

Система кровообращения работает со значительно большей нагрузкой, чем у взрослых.

Нормальная частота пульса у новорожденных - 120 - 140 ударов в минуту; при напряжении, крике быстро возрастает до 160 - 180 и даже до 200! Сердце у грудных детей относительно больше, чем у взрослых, к году его масса удваивается. Кровь циркулирует со значительно большей скоростью.

Органы дыхания также имеют целый ряд характерных особенностей.

Носовые ходы и гортань грудного ребенка относительно короткие и узкие. Они выстланы нежной рыхлой слизистой оболочкой, богатой кровеносными сосудами. Слизистая носоглотки весьма чувствительна к воздействию холода, тепла. Она быстро набухает, в результате чего может создаваться отек, затрудняющий дыхание ребенка. Гортань переходит в трахею, которая на уровне П1 грудного позвонка делится на два главных бронха, ведущих к правому и левому’ легкому.

Дыхание у грудных детей поверхностное, неглубокое, неравномерное и по сравнению со взрослыми учащенное- 40 - 60 раз в минуту (у взрослых норма - 18 - 20 раз), так как потребность в кислороде очень велика.

Желудочно-кишечный тракт новорожденных и грудных детей имеет весьма существенные особенности.

Полость рта у них невелика, ее слизистая оболочка - нежная, тонкая, чрезвычайно чувствительная, легко инфицируется. На наружной стороне слизистой губ хорошо различаются небольшие припухлости, так называемые сосательные валики, которые позволяют ребенку хорошо захватывать и сосать грудь.

Зубов при рождении у младенца нет. Прорезывание зубов начинается в 6- 7 месяцев.

Принято считать, что это весьма болезненный процесс, сопровождающийся воспалением десны, подъемом температуры тела. Однако в тех случаях, когда уход за ребенком осуществляется правильно, с соблюдением всех гигиенических правил, никаких патологических явлений не бывает. Для профилактики рекомендуется после кормления смазывать десны малыша ватным тампоном, смоченным светло-розовым раствором марганцовокислого калия. Еще более тщательно нужно следить за чистотой рук малыша, его игрушек, посуды. И тогда прорезывание зубов будет проходить безболезненно.

Слюноотделение у новорожденного довольно слабое, к 4 - 5 месяцам оно заметно увеличивается. Нужно аккуратно промокать слюну, попавшую на лицо ребенка, что помогает предотвратить раздражение кожи.

Пищевод в младенческом возрасте довольно короткий. Желудок располагается почти вертикально, размером он примерно с кулачок ребенка. Запирательный клапан, соединяющий пищевод с желудком, развит еще недостаточно, поэтому у младенца часто бывают срыгивания (обратный заброс пищи из желудка в полость рта).

Мышечные слои желудка и кишечника сформированы неокончательно.

Тонкий кишечник относительно длинен. Стенки кишечника проницаемы для токсинов. Вот почему грудной ребенок очень чувствителен к малейшим нарушениям режима кормления.

Опорожнение кишечника в норме происходит 2 - 3 раза в сутки. Кал светлый, желтовато- коричневый, довольно мягкой консистенции. Примерно к году стул бывает один раз, реже - два раза в сутки. При запорах или поносах ребенка нужно обязательно показать педиатру.

Почки, мочеточники, мочевой пузырь новорожденного развиты хорошо. В течение первых 3 - 4 от рождения суток мочевыделение замедлено. Количество мочи невелико. Мочится младенец всего 5 - 6 раз в сутки. Моча прозрачная, без запаха.

Затем количество мочеиспусканий доходит до 20 - 25 раз в сутки, так как объем мочевого пузыря невелик и требуется частое его опорожнение. По мере взросления ребенка увеличивается количество однократно выделяемой мочи и уменьшается число мочеиспускания, достигая к году 14 - 16 раз в сутки.

Мочеиспускание у детей первого года жизни происходит рефлекторно, по мере наполнения мочевого пузыря. Но уже с 2 - 3 месяцев надо стараться выработать у ребенка условный рефлекс. Для этого грудного ребенка периодически - до и после кормления, во время активного бодрствования - держат над тазиком или горшком. С 5 - 6 месяцев высаживают на горшок. Ночью этого делать не следует, так как привычка просыпаться по ночам может остаться на многие годы.

Если вы заметили учащенное мочеиспускание у малыша, обратитесь к врачу, так как оно может служить признакам воспалительных заболеваний мочевыводящей системы.

Наружные половые органы и у мальчиков и у девочек к моменту рождения хорошо сформированы. Следует знать, что их слизистые покровы очень чувствительны к инфицированию, и гигиенический уход за ними должен быть чрезвычайно аккуратным.

Нервная система. Все действия новорожденного - результат безусловных рефлексов: сосательного, глотательного, мигательного, хватательного, защитных и других. Головной мозг относительно велик, но клетки его развиты недостаточно. Новорожденный различает яркий свет, но видеть отдельные предметы еще не умеет. Слух также понижен, реакция наступает только на резкие, громкие звуки. Хорошо действуют вкусовые, обонятельные, тактильные (осязательные) рецепторы.

Почему новорожденные и грудные дети так часто плачут? Что делать в таких случаях?

Плач в этом возрасте - реакция на неблагоприятные внешние раздражители: боль, голод, холод, мокрую пеленку и т. д. Малыш хочет избавиться от неудобства и привлекает к себе внимание единственным доступным ему способом - криком. Следовательно, задача взрослого - прежде всего выяснить и устранить причину беспокойства ребенка.

Посмотрите, сухой ли он, удобно ли лежит, теплые ли у него ручки. А может быть, приближается время кормления? Не вздут ли животик? Не хочет ли малыш пить? Словом, спокойно разберитесь, в чем дело.

Большую ошибку совершают родители, которые при малейшем хныканье берут ребенка на руки, начинают трясти, укачивать. На короткое время это может помочь, потому что в таком случае ребенка отвлекают новые ощущения. Но затем он снова начинает плакать, еще громче и упорнее, поскольку причина его плача не устранена.

Некоторые родители, сетуя на частый крик малыша, считают, что это неизбежно - «такой уж он уродился». Все вроде бы в порядке - здоров, сыт, ухожен, а вот плачет часами. В таком случае обратите внимание на моральный климат в семье. Если дома нет мира, часты ссоры, разговоры на «повышенных тонах», родители нервозны, раздражены, малышу это небезразлично. Он чутко улавливает настроение окружающих его людей.

Нервная система ребенка отзывается не только на физические, но и на психоэмоциональные раздражители.

Поэтому только в спокойной, доброжелательной семейной атмосфере можно вырастить здорового, жизнерадостного ребенка. Решающее значение в выхаживании младенца имеет правильно организованный режим дня. К сожалению, далеко не все родители понимают, что режим дня - их союзник в этом чрезвычайно ответственном и трудном деле. Встречаются еще противники всякого, даже разумного, распорядка жизнедеятельности. Если ребенок спит, пусть спит! Есть не просит, значит. не голоден и т. д. Главный принцип сторонников такой позиции - никакого насилия, полная свобода действий.

Не следует, однако, забывать, что все живое на Земле в своем развитии подчиняется строго определенным ритмам. Смена дня и ночи, времен года, океанские приливы и отливы, цветение, плодоношение, увядание и отдых растений… Примеры можно множить до бесконечности. Человек - такая же часть живой природы, ему тоже физиологически свойственны определенные биоритмы.

Но организм новорожденного еще так хрупок, центральная система так несовершенна, что надо на первых порах помочь ему войти в определенный ритм. Регулярно повторяющиеся действия запоминаются клетками головного мозга, образуется так называемый динамический стереотип. Тогда переход от одного вида деятельности к другому осуществляется как бы автоматически.

Таким образом, четкое соблюдение режима дня не насилие, а большая помощь младенцу.

Обычно новорожденные буквально в 3 - 4 дня привыкают к режиму, просыпаются, когда наступает время кормления, у них налаживается хороший аппетит, они вовремя засыпают, спокойно бодрствуют. У родителей появляется больше свободного времени, возникает меньше поводов раздражаться, а ведь это тоже очень важно для сохранения здоровья, особенно психического, как ребенка, так и родителей.

По материалам издания «Физкультура для всей семьи», 1988 г.

Физиология новорожденных включает множество аспектов – терморегуляцию, водно-солевой обмен, физиологию сердечно-сосудистой, дыхательной, иммунной систем, почек, печени, крови, а также вскармливание.

Терморегуляция новорожденных

В силу особенностей физиологии новорожденных они входят в группу риска развития гипотермии вследствие высокого соотношения площади тела к массе. Персистирующая гипотермия может приводить к метаболическому ацидозу вследствие сочетания сниженной циркуляции крови с метаболическими потребностями. Порочный гипоксический круг может развиться, когда гипотермия вызывает спазм легочных артерий, что ведет к увеличению шунтирования крови с права на лево через артериальный проток. Это может усилить гипоксемию и ацидоз. Для предотвращения потери тепла новорожденного следует пеленать; ребенка с увеличенной теплоотдачей помещают в кувез с контролируемой температурой или под источник теплового излучения. Новорожденные с хирургическим заболеванием имеют дополнительный риск развития гипотермии во время транспортировки, а также в операционной, в которой необходимо увеличить температуру и, по возможности, поместить ребенка в теплые пеленки для поддержания температуры тела на уровне 37 градусов.

Физиология сердечно-сосудистой системы у новорожденных

У плода существует три шунта, которые в норме закрываются после рождения. Эти шунты, наряду с высоким аффинитетом фетального гемоглобина к кислороду, позволяют плоду преодолевать относительную гипоксию в матке. Оксигенированная кровь от плаценты попадает через пупочные вены и в значительной степени идет в обход печени через венозный проток — ductus venosus. Затем кровь поступает в НПВ и правый желудочек. Два желудочка плода работают одновременно, поставляя кровь в системный кровоток. Часть оксигенированной крови из НПВ через шунт, представленный овальным отверстием, поступает в левые отделы сердца, откуда попадает преимущественно в коронарный кровоток и мозг. Оставшаяся часть крови поступает в правые отделы сердца, где смешивается с бедной кислородом кровью из ВПВ. Больший объем этой смешанной крови выходит из правого желудочка и возвращается в сердечный и легочный кровоток через существующий артериальный проток, который соединяет легочную артерию и аорту. Покинув артериальный проток, кровь разносится к органам брюшной полости, нижним конечностям, плаценте.

Переход от фетального кровообращения к кровообращению, свойственному организму взрослого человека, осуществляется вследствие многочисленных изменений в физиологии новорожденного после рождения. После родов исчезает низкорезистентное плацентарное кровообращение, что ведет к увеличению общего сопротивления кровотока на выходе из левого желудочка и системного кровотока. Расправление легких во время первого вдоха новорожденного ведет к снижению сопротивления в легочных сосудах. Изменение сопротивления в выносящих трактах желудочков приводит к функциональному закрытию овального отверстия. Уровень легочной гипертензии меняется сразу после рождения — давление в легочной артерии становится меньше, чем в аорте или системном кровотоке. Любое резидуальное (остаточное) шунтирование осуществляется теперь через артериальный проток слева направо из аорты в легочный кровоток. В норме, увеличение сатурации кислородом крови в момент рождения приводит к расширению легочных сосудов и закрытию артериального протока. В этом процессе, вероятно, принимают участие простагландины. Иногда, особенно у недоношенных детей, наблюдается нарушение закрытия артериального протока. У этих детей сохраняется шунтирование слева направо через артериальный проток; наличие такого шунта является фактором риска задержки жидкости и легких. И, наоборот, у новорожденных с сохраняющейся легочной гипертензией вследствие недоношенности, гипоксии или врожденных пороков развития сердца, возможно шунтирование справа налево и нагнетание бедной кислородом крови в обход легких в системный кровоток, что может усилить гипоксию. При любом варианте шунтирования, при наличии артериального протока необходимо его закрытие фармакологическим (с помощью индометацина) или хирургическим путем.

Маленький размер желудочков сердца в физиологии новорожденных не справляется с увеличением диастолического объема (преднагрузой) и, соответственно, ударный объем не увеличивается. Преимущественный механизм увеличения сердечного выброса заключается в увеличении ЧСС, нежели в увеличении ударного объема. Новорожденные с врожденными пороками сердца, например, тетрадой Фалло и ДМЖП особенно чувствительны к физиологическим стрессам, требующим мобилизации сердечных резервов. Для исключения врожденных пороков сердца выполняют ЭХО-КГ.

Физиология дыхательной системы у новорожденных

Дыхательная система формируется из эмбрионального желудочно-кишечного тракта на 3-4 нед эмбрионального развития. Трахея и бронхи формируются из удлинения передней части пищевода. В результате взаимодействия респираторной эндодермы и окружающей мезодермы формируются разветвления бронхов и терминальные альвеолы. Структурные и функциональные составляющие легких продолжают расти и созревать при беременности и после рождения. Легкие плода не в состоянии обеспечивать адекватный газообмен до 23-24 нед гестации; этот срок и определяет нижнюю границу внеутробного выживания. На этом сроке также начинается синтез сурфактанта альвеолоцитами второго типа. Этот гликопротеин, богатый фосфолипидами, предотвращает спадение альвеол за счет снижения поверхностного натяжения и способствует газообмену.

Физиология почек у новорожденных

Вся жидкость организма в физиологии новорожденных делится на внутриклеточную и внеклеточную; к 32 нед гестации вода составляет около 80% массы плода; к рождению ее доля уменьшается до 70%. В течение 1-й недели жизни новорожденный ребенок быстро теряет от 5 до 10% общего объема жидкости. У недоношенных детей из-за большего общего объема жидкости при рождении, чаще встречаются симптомы перегрузки жидкостью в течение 1-й недели жизни вследствие неадекватного выведения ее избытка. Большой объем циркулирующей жидкости может увеличить вероятность функционирования артериального протока, недостаточности левого желудочка, РДС, некротизирующего колита. К концу первого года жизни общий объем жидкости достигает уровня, характерного для взрослого человека (около 60% массы тела).

Функция почек в физиологии новорожденного значительно отличается от функции почек взрослого человека. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) у новорожденного составляет четвертую часть от СКФ взрослого. Вследствие того, что почечная регуляция уровня калия зависит от СКФ, новорожденные, особенно недоношенные, входят в группу риска развития гиперкалиемии. Концентрационная способность почек новорожденного также ниже вследствие низкой чувствительности к антидиуретическому гормону.

Почки доношенных новорожденных способны концентрировать мочу до 600 мОсм/кг, а у взрослых концентрационная способность достигает 1200 мОсм/кг. Почки новорожденного способны задерживать натрий путем экскреции разведенной мочи (ниже 30 мОсм/кг против 100 мОсм/кг у взрослых). Эти две особенности объясняют подверженность физиологии новорожденного к гипернатриемии. Поэтому очень важно разумное введение жидкостей и электролитов детям, не получающим перорального питания. В первые сутки начинают введение с 5% раствора декстрозы, а затем вводят 5% декстрозу, разведенную пополам физиологическим раствором. Новорожденный должен выделять 1-2 мл/кг мочи в час осмоляльностью примерно 250 мОсм/кг.

Физиология печени у новорожденных

Вследствие незрелости ферментов печени в физиологии новорожденных, они подвержены холестазу и передозировке лекарственных веществ. Например, незрелость и дефицит фермента глюкуронилтрансферазы, ответственного за конъюгацию и экскрецию билирубина, может привести к физиологической желтухе на 1-й неделе жизни ребенка. При быстром нарастании уровня неконъюгированного билирубина требуется проведение фототерапии или, редко, обменного переливания крови. Обменное переливание проводится для предотвращения ядерной желтухи, токсичной для ЦНС и обусловленной отложением несвязанного билирубина в базальных ганглиях. Ядерная желтуха может проявляться судорогами, потерей слуха, умственной отсталостью и центральными параличами.

Иммунология новорожденных

Бактериальная колонизация начинается во время родов. К третьему дню жизни кожа и верхние отделы дыхательной системы заселяются грам-положительными микроорганизмами. В возрасте 1 недели грамотрицательные, аэробные и анаэробные бактерии заселяют ЖКТ. У госпитализированных детей происходит заселение более вирулентными штаммами микроорганизмов, которые присутствуют в детском отделении и на медицинском инструментарии, поэтому у таких детей имеется высокий риск развития системной инфекции. Слизисто-кожный барьер в физиологии новорожденных, состоящий из целостной слизистой оболочки, продуцируемой слизи, иммуноглобулинов, местной флоры, координированной перистальтики, кислого содержимого желудка, различных ферментов, может быть ослаблен у новорожденных, особенно у недоношенных, и не способен предотвратить оппортунистическую инфекцию вследствие бактериальной колонизации. Основное заболевание и медицинские манипуляции, например, интубация или катетеризация, увеличивают риск инфекционных осложнений.

Для физиологии новорожденных характерен клеточный и гуморальный иммунодефицит. У нейтрофилов и макрофагов снижена хемотаксическая и адгезивная способность; система комплемента работает на 50% активности взрослого; снижена Т-клеточная активность. У большинства новорожденных также наблюдается и относительный иммунодефицит при рождении, который обусловливает увеличение риска инфицирования инкапсулированными микроорганизмами и вирусами. В первые месяцы жизни грудное молоко может компенсировать большую часть иммунной недостаточности. Грудное молоко важно для физиологии новорожденных, и содержит сегментоядерные лейкоциты, макрофаги, лимфоциты, комплемент, ферменты, лактоферрин, лизоцим, интерферон и различные ростовые факторы. Перечисленное обеспечивает пассивную защиту новорожденного до момента созревания его собственной иммунной системы.

Гематология

Объем крови недоношенного новорожденного составляет около 100 мл/кг, а у доношенного — 80-85 мл/кг. Если составляет более 10% от общего объема крови, рекомендуется заместительная терапия; объем трансфузии зависит от первоначальной концентрации гемоглобина. Например, новорожденному массой 3,2 кг и объемом крови 250 мл, потерявшему 25 мл во время проведения хирургического вмешательства, показано заместительное переливание крови. Кровопотеря возмещается эритроцитарной массой из расчета 10 мл/кг, каждые 10 мл эритроцитарной массы увеличивают гематокрит на 3%.

При нормальной физиологии новорожденных наблюдают полицитемию, уровень гемоглобина составляет 15-20 г/л. В последующем на 3-5-м месяце жизни, при переходе фетального гемоглобина к взрослому типу, у ребенка развивается физиологическая . Уровень тромбоцитов у новорожденного такой как у взрослого; при развитии тромбоцитопении, необходимо исключить системную инфекцию. У новорожденных также может наблюдаться дефицит свертывающих факторов крови V, XIII, витамин К-зависимых факторов (II, VII, IX, X). Витамин К назначают всем новорожденным для предотвращения геморрагической болезни новорожденных. Новорожденных с сохраняющимся кровотечением следует обследовать на наследственные болезни свертывания, дефицит витамина К, тромбоцитарные нарушения, синдром ДВС. Причину кровотечения выявляют при сборе анамнеза, проведении объективного обследования, лабораторных тестов, включающих опеределение протромбинового времени (ПВ), АЧТВ, фибриногена, подсчет тромбоцитов, реже — определения времени кровотечения.

Водно-электролитный состав в физиологии новорожденных детей

В отличие от взрослых, физиология новорожденных более чувствительна к потере воды с дыханием и через слизистые оболочки. Надлежащая влажность вдыхаемого воздуха и установление необходимой влажности окружающей среды может свести к минимуму эти потери. Потеря жидкости в «третье пространство» происходит при внеклеточной секвестрации, которая возникает в результате воспалительного поражения капилляров в ответ на хирургическое вмешательство и сепсис. Эти потери связаны с уменьшением общего объема циркулирующей жидкости, несмотря на прибавку массы тела. Пациенты с такого типа потерей жидкости нуждаются в восполнении внутрисосудистого объема. Выделение мочи (1-2 мл/кг/час) и концентрация мочи являются хорошими показателями водного статуса и кровообращения. Другими методами оценки водного объема в физиологии новорожденных являются динамическое взвешивание, определение уровня электролитов, кислотно-основного баланса, мониторинг гемодинамических показателей (пульса, АД, ЦВД). Внутривенная инфузионная терапия подразделяется на три категории: реанимационная инфузионная терапия, поддерживающая и заместительная терапия.

Вскармливание новорожденных

Пищевые потребности ребенка различаются зависимо от возраста. При подборе питания также необходимо учитывать пищевые потребности, обеспечивающие рост, особенно маленького ребенка. Например, основные пищевые потребности недоношенного новорожденного составляют 50-60 ккал/кг в сутки; а для нормального роста — в два раза больше. При патологии новорожденного или недоношенности менее 1000 г, потребность в калорийности пищи еще больше. Углеводы (примерно 4 ккал/г) обеспечивают большую часть небелковой калорийности; жиры (9 ккал/г) — оставшуюся часть. Эссенциальные жирные кислоты (линолевая и линоленовая) должны присутствовать в рационе ребенка, по крайней мере, дважды в неделю. Высокая белковая потребность необходима для компенсации относительного дефицита азота. Физиология новорожденных нуждается в тех же восьми незаменимых аминокислотах, что и взрослые, а также гистидине. Новорожденные нуждаются в тех же девяти аминокислотах, а также цистеине и тирозине, недоношенные дети — во всех перечисленных аминокислотах плюс таурине.

Питание новорожденных может осуществляться как энтерально, так и парэнтерально. Энтеральное питание для физиологии новорожденных является предпочтительным, однако существуют определенные клинические ситуации, например невозможность сосания или длительный гастропарез, которые могут его ограничивать. В этих случаях энтеральное питание можно проводить через назогастральный, назодуоденальный зонд, гастростому или еюностому. Наилучшим питанием является грудное молоко. Оно обеспечивает 70,5 ккал/100 г, что соответствует такой же калорийности большинства производимых детских смесей. Грудные дети, дети младшего и старшего возраста, неспособные усваивать энтеральное питание, например, при некротизирующем явзвенном колите, панкреатите или синдроме короткой кишки, могут получать парэнтеральное питание в течение длительного периода. При тотальном парэнтеральном питании требуется осуществление контроля за положением катетера с периодическим рентгенологическим контролем, частое лабораторное определение электролитного состава, остаточных элементов, витаминов.

Анатомо-физиологические особенности новорожденного

Голова новорожденного относительно большая. Она составляет 1/4 от общей длины тела, тогда как у взрослых – 1/8. Лицевая часть черепа относительно мала. Окружность головы 32-34 см и превышает на 2-4 см окружность груди. Некоторые швы - сагиттальный и др., как правило, открыты, большой родничок - также, а малый - открыт у 25% новорожденных. У большинства новорожденных головка покрыта волосами. Шея у новорожденных короткая и поэтому кажется, что голова расположена прямо на плечах. Большой родничок имеет форму ромба шириной около 20 мм. Измерять большой родничок следует от одного края до другого (углы часто переходят непосредственно в швы, и измерение в таких случаях неточно). Конечности новорожденного относительно коротки - 1/3 от общей длины тела; разница в длине верхних и нижних конечностей почти отсутствует. Конечности располагаются близко к туловищу и согнуты в локтевых и коленных суставах. Вес и рост , хотя и дают известные колебания, являются важными показателями при оценке развития и зрелости новорожденного. Средние показатели веса и роста новорожденного, по данным многочисленных наблюдений иностранных авторов следующие: 3250-3450 г для мальчиков и 3150-3400 г для девочек. Рост колеблется от 50 до 52 см для мальчиков и от 49 до 51 см для девочек и 50-53 см (в среднем 52 см) для мальчиков и 49-51 см (в среднем 51 см) для девочек. Процент доношенных детей с весом менее 3000 г в последние годы становится меньше, а детей с весом более 3000 г - больше. Нижняя граница веса для нормального плода при рождении 2500 г; при весе более 4500 г. Температура тела у новорожденных в связи с известным несовершенством терморегуляции колеблется в значительных границах. Измеренная per rectum, сразу после рождения, она составляет 37,7 - 38,2°. Кожа новорожденного гладкая, эластичная, богата водой. Поверхностно расположенная капиллярная сеть придает ей красноватый цвет. В первые часы после рождения кожа конечностей иногда слегка цианотична, но это не должно вызывать тревоги, если отсутствуют другие симптомы (нарушение дыхания и пр.). Кожа новорожденных покрыта нежным пушком (lanugo), особенно у недоношенных. Через кожу ребенок получает первые ощущения тепла и холода, прикосновения и боли. Кожа является и органом дыхания. Выделительная способность ее также хорошая. Защитная функция кожи не достаточно развита, поэтому она часто является входными воротами для инфекции. Подкожная жировая ткань хорошо развита, хотя имеются индивидуальные различия. Она накапливается за последние два месяца беременности и быстро увеличивается в первые 5-6 месяцев после рождения. Кожные придатки развиваются из первичных эпителиальных зародышевых клеток. Пушковый волос покрывает кожу всего тела за исключением ладоней, стоп, околоногтевых областей, губ, головки полового члена у мальчиков и половых губ у девочек. Волосы на голове иногда довольно длинные, иногда едва заметны. Ресницы, а также волосы в ноздрях и в наружном слуховом канале располагаются перпендикулярно, а остальные наклонены к поверхности тела. Каждый волос связан с волосяным фолликулом. Ежедневный рост волос составляет 0,2-0,3 мм. Слизистые в период новорожденности нежные, но сухие, так как количество желез в них скудное. Эластическая ткань слизистых слабо развита, содержит обилие кровеносных и лимфатических сосудов. Этим объясняется розово-красный цвет слизистых. Мышечная система . У новорожденных она не достаточно хорошо развита. Мышечные волокна тонкие с хорошо развитой интерстициальной тканью. Мышцы у новорожденного составляют 23% от общего веса тела, а у взрослых - 42%. Особенно слабо развиты мышцы конечностей. После рождения прежде всего развиваются мышцы шеи и значительно позднее мышцы тела и конечностей. . Нервная система . В момент рождения нервная система, особенно ц. н. с, не достигла своего полного развития. Причем филогенетически более старые отделы ее (спинной мозг и др.) развиты значительно лучше, чем молодые (головной мозг и др.). Нервная ткань новорожденных содержит много воды. Головной мозг относительно большой - 350-400 г, самый большой орган новорожденного. У мальчиков вес мозга на 15-20 г больше, соответственно большему их общему весу. Кора больших полушарий относительно тонка. Серое вещество мозга недостаточно отграничено от белого. Намечены большие борозды мозга. Они, однако, не всегда ясно выражены и, вообще, менее глубоки. Некоторые малые борозды отсутствуют. Кора головного мозга после рождения функционирует слабо. Мозжечок у новорожденных относительно слабо развит, с неглубокими бороздами и слегка продолговатой формой. Продолговатый мозг очень хорошо развит. В нем располагается жизненно важный Центр дыхания и пр. Спинной мозг имеет почти законченное строение и функциональную зрелость. У новорожденных он относительно длинный - от 14 до 16 см, весит 3-4 г. Спинномозговая жидкость у новорожденного находится под слабым давлением. Для новорожденного характерен ряд рефлекторных движений, обеспечивающих сосание и глотание. В связи с актом сосания существует и так наз. хоботковый рефлекс - хоботоподобное вытягивание губ при раздражении щек у уголков рта. Хватательный рефлекс (Робинсона) также положителен. При прикосновении к внутренней стороне ладони новорожденный так сильно сжимает и держит предмет, например, поданный ему палец, что ребенка можно поднять в воздух. Положителен у новорожденного и рефлекс обхватывания (Моро). Если ребенка положить на спину, ударить по подушке или быстро вытащить из под него пеленку, раздражаются вестибулярные рецепторы, в результате чего ребенок, открывая ручки, поднимает их кверху и кнутри. Наличие этого рефлекса позднее 3-4 месяцев некоторые авторы считают признаком отставания развития ребенка. Положителен и рефлекс ползания Bauer. Если положить новорожденного на живот и прикоснуться рукой к его стопам, он пытается ползти вперед. При прикосновении к щеке новорожденный поворачивает головку в ту же сторону; при поколачивании по одной щечке появляется подергивание другой. Глазной рефлекс у новорожденного выражается не только в сужении зрачков и смыкании век, ной резком откидывании головки назад. Слух у новорожденного развит уже в первые дни жизни. Осязание хорошо развито. Ребенок моментально реагирует на прикосновение к коже и слизистым. Чувствительность различных областей кожи не одинакова. Она сильнее выражена на лице, руках и ногах и слабее на спине. Изменения температуры новорожденный воспринимает с момента рождения. У новорожденных существует и болевая чувствительность . Укол, как правило, вызывает двигательную реакцию. Зрение развивается постепенно. У новорожденного оно сводится к ощущению света. У новорожденных наблюдается страбизм, называемый физиологическим, который исчезает после первого месяца. Зрачки реагируют на свет, иногда несколько медленнее. Резкий свет вызывает смыкание век и описанный выше глазной рефлекс. Развитие движений и психики ребенка тесно связано с развитием нервной системы и условиями окружающей среды. Последние должны обеспечить гармоничное развитие отдельных анализаторов еще в период новорожденности.

Костная система: При рождении костная система новорожденного содержит мало плотных веществ и много воды. Кости мягкие, эластичные с множеством кровеносных сосудов. Большая их часть по строению близка к хрящевой ткани. Костные пластинки расположены беспорядочно, а гаверсовы каналы имеют неправильную форму. Грудная клетка состоит из хрящевой ткани и представляет собой усеченный конус или имеет бочкообразную форму. Ребра гибкие, прикрепляются перпендикулярно к грудной кости. Межреберные пространства узкие, межреберные мышцы слабо развиты. Нижняя апертура широкая. Размеры легких относительно большие - плевральная полость почти отсутствует. Диафрагма располагается высоко - на уровне VIII грудного позвонка справа и на уровне IX слева. Она представляет собой тонкую пластинку - мышечную по периферии и сухожильную в середине. Тип дыхания - костно-диафрагмальный.

Позвоночный столб у новорожденных не имеет характерной для взрослых форм буквы "S ". Эту форму позвоночник принимает постепенно, при перемене положения тела из лежащего в сидящее, а позднее в вертикальное. Таз располагается почти горизонтально, и высота его относительно мала. Суставы отличаются большой подвижностью. Органы дыхания . Как и все остальные системы, органы дыхания в момент рождения еще не достигли своего полного развития. Нос новорожденного мал, с мягкими хрящами и узкими ходами. Слизистая носа нежная, сильно гиперемированная и отечная, что затрудняет дыхание. Носовые ходы узкие - диаметр их 2-3 мм. Слезно-носовой канал широкий. Слезные железы функционируют еще в первый день жизни, но совсем слабо. Новорожденный, как правило, плачет без слез. Исключения возможны. Придаточные пазухи (синусы) недоразвиты за исключением этмоидальных. Гайморовы пазухи представляют собой глубокие щели. Хотя и редко, но воспаления полостей возможны. Евстахиева труба короткая и широкая, располагается в горизонтальном направлении. При воспалении носа, глотки и др. инфекция легко распространяется из носоглотки к среднему уху. Глотка, гортань, трахея и бронхи узкие с мягкими хрящами. Фарингеальное лимфатическое кольцо слабо развито. Высокое расположение гортани, приблизительно на уровне II шейного позвонка, и соответствующий наклон ротовой полости обеспечивают беспрепятственное прохождение пищи, минуя вход дыхательного горла, что позволяет ребенку свободно дышать во время кормления. Бифуркация трахеи располагается на уровне III грудного позвонка. Правый бронх является непосредственным продолжением трахеи. Просвет бронхов узкий, хрящи мягкие, содержат мало эластических волокон, слизистая богата кровеносными сосудами. колебания. Сердечно-сосудистая система . После рождения ребенка в сердечно-сосудистой системе наступают сложные изменения. Приток плацентарной крови прекращается. Начинается легочное дыхание. Ductus venosus Arantii, ductus arteriosus Botalli, foramen ovale, пупочные сосуды и пр. постепенно закрываются, а позднее облитерируются. Переустройство кровообращения, как уже говорилось, тесно связано с началом дыхания. Обыкновенно с появлением дыхания сопротивление в сосудах легких падает, закрываются ductus Botalli и foramen ovale. Сердце новорожденного относительно больших размеров. Мышечные волокна нежные и короткие. Соединительная и эластическая ткань слабо развиты. Сердце расположено высоко и почти горизонтально. Сердечный удар определяется в четвертом межреберье на 0,5-1 см кнаружи от сосковой линии. Объем сердца около 18-20 мл. Стенки обоих желудочков одинаковой толщины - 5 мм. Просвет аорты и легочных артерий относительно широк. Резервная сила сердца велика. До конца первого месяца электрокардиографическое исследование указывает на известное превалирование правого желудочка, но это не значит, что и в анатомическом отношении правый желудочек превалирует над левым. Клиническое и рентгенологическое исследование сердца к 5-му дню жизни показывают уменьшение сердечных контуров и тени. Это говорит о том, что увеличение связано с расширением желудочка, а не с гипертрофией сердечной мышцы. Относительная ширина кровеносных сосудов значительно облегчает работу сердца. Стенки сосудов тонкие, с небольшим содержанием мышечных и эластических волокон. Капиллярная сеть хорошо развита. Капилляры короткие и стенки их легко проницаемы. Сердечная деятельность ускорена. Частота пульса от 120 до 140 ударов в мин. После первоначальной тахикардии (действие симпатического нерва) и гипоксии в некоторых случаях 2-3 дня наблюдается релятивная брадикардия. Она объясняется действием блуждающего нерва, низкой температурой тела в этом периоде и благоприятными условиями снабжения организма кислородом через легкие при пониженной потребности в кислороде и скудном питании. Постоянная тахикардия у новорожденных и грудных детей связана со сравнительно малым ударным объемом, который к концу первого года постепенно увеличивается в три раза. После первого дня иногда наблюдается респираторная аритмия. У основания сердца часто отсутствует акцент первого тона. Усиленная сердечная деятельность объясняется доминирующей ролью симпатического нерва. Тонус блуждающего нерва повышается в течение второго года. Кроветворные органы . Костный мозг является главным органом кроветворения. Дополнительные очаги кроветворения существуют в печени, селезенке, лимфатических железах, ретикуло-эндотелиальных клетках и пр. Кроветворение в период новорожденности сохраняет свой эмбриональный характер. Наряду со зрелыми клетками крови в костном мозге находят и молодые форменные элементы. Для кроветворной системы в этом периоде характерна неустойчивость по отношению к вредным внешним воздействиям. Но существует и огромная регенеративная способность - потери, как правило, быстро и полноценно восстанавливаются. Считают, что регулируют кроветворение кора надпочечников, гипофиз и половые железы. Лимфатические узлы сравнительно большие. Капсула их тонкая. Почти вся лимфатическая система участвует в кроветворении. Лимфатические узлы являются естественным барьером для инфекций. Однако их защитная функция совсем недостаточна, чтобы предотвратить генерализацию инфекционных процессов у новорожденных. Для исследования доступны шейные, подмышечные, локтевые лимфатические узлы. Миндалины небольшие , покрыты плотной соединительной мембраной, имеют гладкую поверхность. Позднее на их поверхности образуются углубления. Иногда, хотя и слабо, выражены аденоидные вегетации. В исключительно редких случаях они вовлекаются в процесс при заболевании новорожденного ринитом , фарингитом и др. и способствуют поддерживанию инфекции в этой области. Органы пищеварения . Развитие пищеварительной системы у новорожденного не закончено. В первые дни и месяцы ребенок не может жевать пищу. Наблюдается частичная дискоординация двигательной и тонической функции желудочно-кишечного тракта.

Полость рта у новорожденного мала, покрыта нежной, ярко-красной, легко ранимой слизистой. Язык относительно большой. При рождении он иногда заполняет всю ротовую полость. Твердое небо слегка дугообразно, с множеством складок слизистой. Выраженную складчатость имеет и слизистая десен. Особенное устройство языка, губ (с очень развитой мускулатурой), щек и др. облегчает акт сосания. Слюнные железы . Их секреция в первые недели жизни ребенка слабо выражена. Содержит малое количество слизистых клеток, соединительной ткани и кровеносных сосудов. В слюне содержится птиалин, мальтаза, лизозим, электролиты - калий, натрий, кальций и др., а также муцин. Кислые молочные смеси вызывают вдвое большее слюновыделение, чем молоко. Слюнная секреция понижается при переходе к другой пище. Сосание является сложным рефлекторным актом. Центр его располагается в продолговатом мозге. Во время сосания ребенок захватывает сосок и окружающую его ткань губами, а нижняя челюсть и язык отпускаются книзу. Раздражение при захватывании соска сопровождается сокращением его мускулатуры, сосок удлиняется и становится тверже. Движения языка, челюстей, губ и др. создают закрытую полость с отрицательным давлением, молоко высасывается из каналов грудной железы и поступает в рот. На одно глотательное движение падает 3-4 сосательных. Часто во время сосания ребенок глотает и воздух - аэрофагия. Дефекты в развитии соска или полости рта, неправильное приложение ребенка к груди создают условия для неполноценного кормления.

Пищевод новорожденного относительно длинный, а расстояние от челюстей до входа в желудок около 16-18 см. Слизистая пищевода нежная, богатая кровеносными сосудами. Мышечный слой и эластическая ткань слабо развиты. Железы почти отсутствуют. Желудок почти круглый, занимает горизонтальное или слегка косое положение и большая часть его располагается в левом подреберье. Кардиальная часть желудка соответствует уровню X-XI грудного позвонка, а привратник - уровню XII грудного или I поясничного позвонка. В момент рождения привратниковая часть желудка хорошо оформлена, а вход в пищевод относительно широк. Мышечный слой желудка слабо развит. Слизистая желудка сравнительно нежная. Эпителиальный слой и железы желудка состоят из высоких, цилиндрических клеток, выделяющих слизь. Вместимость желудка составляет около 20 мл в первый день, 60 мл к концу первой недели, 70-80 мл на второй неделе, 90-100 мл на третьей неделе и около 120 мл к концу первого месяца. Желудочная секреция начинается с момента поступления пищи в рот или прямо в желудок. Позднее вырабатывается условный рефлекс. Желудочный секрет содержит птиалин, пепсин, лабфермент, соляную кислоту и др. Обогащенное белками молоко, очень холодное или горячее, как и другие холодные или горячие жидкости задерживают желудочную секрецию и замедляют эвакуацию желудочного содержимого. При естественном вскармливании опорожнение желудка наступает через 2-2,5 ч. В двенадцатиперстной кишке пища подвергается воздействию трипсина, липазы, амилазы, панкреатина и др. В регуляции желудочной функции принимают участие ц. н. с. и эндокринные железы. Кишечник . В конце первого месяца жизни длина кишечника составляет в среднем 3 V2 м. Слизистая его богата кровеносными сосудами. Мышечный и эластический слой недоразвиты. Чем меньше ребенок, тем больше проницаемость кишечной стенки. Через нее проходят продукты не полностью переваренной пищи, микробы, токсины, гормоны и различные виды иммунных тел. Двигательная функция кишечника состоит из маятникообразных движений, которые облегчают всасывание, и, перистальтики, с помощью которой происходит продвижение пищи. Пища всасывается в тонком кишечнике, а вода - преимущественно в толстом. Печень новорожденного относительно больших размеров, вес ее составляет 4,4% от общего веса новорожденного (у взрослых - 2,4%). Печень богата кровеносными сосудами, бедна соединительной тканью, доли отчетливо не разграничены. Существует образование и выделение желчи, но количество ее относительно мало. Она содержит небольшое количество желчных солей и кислот, больше красящих веществ, слизи и воды. Функция печени связана с пищеварением, кровообращением, с углеводным и белковым обменом. Гликогенообразующая функция печени хорошо выражена. Недостаточна ее защитная функция - задерживание и нейтрализация микробов и токсинов. Селезенка хорошо развита. После рождения вес ее быстро увеличивается (от 7,2 до 16,5 г), удваиваясь к концу шестого месяца. Она богата ретикуло-эндотелиальными клетками. Поджелудочная железа . Вес поджелудочной железы составляет 2,5-3 г. Она состоит из большого количества соединительной ткани, богата кровеносными сосудами и бедна паренхимой. Наружная и внутренняя секреторная деятельность поджелудочной железы хорошо выражена. В двенадцатиперстную кишку выделяется панкреатический сок, содержащий липазу, амилазу, трипсин и пр. Меконий . Образование мекония начинается с 3-4 месяцев внутриутробной жизни. Иногда он выделяется из кишечника еще внутриутробно (например, при асфиксии) или во время родов - при ягодичном предлежании и др. Но, как правило, отхождение мекония наблюдается в первые 3 дня после рождения. Он представляет собой темно-зеленую или черную однородную массу без запаха. При врожденной атрезии желчных протоков имеет бледно-серый цвет. Состоит из десквамированных эпителиальных клеток, слизи, пищеварительных соков и поглощенных околоплодных вод. Общее количество его - 60-90 г. При микроскопическом исследовании в нем находят клетки плоского эпителия, vernix caseosa, жировые капли, кристаллы билирубина и холестерина и др. В момент рождения меконий стерилен. Уже спустя 12 ч в нем находят различные микроорганизмы: стрептококки и стафилококки, энтерококки, Bact. proteus vulgaris, Bact. coli. Через три дня (при недостаточном количестве принимаемой пищи на 4-5 дней) меконий заменяется коричневыми, зеленовато-желтыми, а позднее и золотисто-желтыми кашеобразными испражнениями с кислым запахом. Вначале стул у ребенка 3-4 и более раз в сутки, постепенно уменьшается до 1-2 раз. При естественном вскармливании флора испражнений состоит преимущественно из Bact. bifidus. При смешанном и искусственном вскармливании - из Bact. coli, Bact. paracoli, Bact. lactis aerogenes и др. Мочеполовая система . Выделительная система у новорожденных имеет ряд особенностей. У новорожденного они располагаются сравнительно низко - верхний полюс на уровне XI ребра, нижний - на уровне V поясничного позвонка. Величина почек относительно большая. Почечные лоханки не имеют характерных особенностей. При рождении тубулярные элементы недоразвиты. У недоношенных детей в почечной ткани продолжается образование клубочков до тех пор, пока число их не достигнет числа клубочков у доношенных детей (14-16). До конца первого года продолжается интенсивный рост почек. Концентрационная способность почек у новорожденных мала. Она составляет приблизительно 50% концентрационной способности у взрослых.

Мочеточники широкие, извилистые, длиной 6-7 см; мышечный слой их стенок слабо развит. Длина их 6-7 см. Мочевой пузырь у новорожденных располагается высоко. При максимальном наполнении его верхняя граница может достигать пупка. Опускание его в полость малого таза происходит постепенно. Стенка мочевого пузыря состоит из слабо развитой мышечной и эластической ткани и нежной слизистой. Размер и форма его в значительной степени зависят от количества собравшейся в нем мочи. Вместимость мочевого пузыря - 50-80 мл. Мочеиспускательный канал имеет хорошо развитые эпителиальные складки и железы. Длина его у мальчиков 5-6 см, а ширина - 0,5 см. Кавернозная часть мочеиспускательного канала слабо развита. У девочек длина мочеиспускательного канала - 2-2,5 см, а ширина - 0,60 см. Половые органы . Наружные половые органы у новорожденного хорошо оформлены. Яички у мальчиков в значительном проценте случаев уже спустились в мошонку (для недоношенных не полный descendus testiculorum почти физиологическое явление). Под влиянием термических и механических раздражений яички подтягиваются кверху, что можно ошибочно принять за крипторхизм. Размеры яичек: длина - 10 мм, ширина - 5 мм, толщина 5,5 мм. В гистологическом отношении строение яичек незакончено. Имеется большое количество промежуточных клеток; семенные канальцы имеют вид тяжей. Предстательная железа новорожденного относительно большая, сосуды широкие и соединительная ткань рыхлая. Большинство разветвленных трубочек, из которых она состоит, не имеют просвета. Секреция железы слабо выражена. Половой член по своему строению существенно не отличается от такового у детей более старшего возраста. У большинства мальчиков отмечается физиологический фимоз, который при тяжелых степенях может стать патологическим явлением. У девочек большие и малые половые губы относительно большие и покрывают клитор. У недоношенных половые органы недоразвиты - большие половые губы не покрывают малые. Девственная плева с относительно большим отверстием; половая щель часто зияет. Матка сразу после рождения ребенка весит от 3 до 6 г, длина ее 35 мм. Слизистая матки гиперемирована, шейка относительно большая, тестоватой консистенции. Влагалище . Длина его 25-35 мм. Стенки так близко приближаются одна к другой, что существует только потенциальная полость. Влагалище покрыто гиперемированной рыхлой слизистой. Плоский эпителий находится в состоянии усиленной пролиферации. Длина яичников - 12-13 мм. Соединительная ткань в них почти отсутствует. В центральной части яичников часто находят хорошо развитые граафовы фолликулы. Желтое тело отсутствует. Примордиальные фолликулы плотно прилегают друг к другу. Фаллопиевы трубы значительно более извилисты, чем у взрослых. Молочные железы располагаются над IV ребром по сосковой линии. Хорошо оформлены. Состоят из 12-15 долек. Если нет набухания, их трудно отграничить от окружающей подкожной жировой клетчатки Эндокринная система . Данные о функции эндокринных желез в период новорожденности очень скудны. Несмотря на то, что секреторная деятельность их начинается сразу после рождения, гормоны выделяются в ограниченном количестве. Эта недостаточность компенсируется гормонами, полученными и получаемыми новорожденными от матери. В период новорожденности особенное значение имеет вилочковая железа, а значение щитовидной железы несущественно. Эти две железы последовательно вступают в действие как факторы роста. Особенное значение имеют и надпочечники. Вилочковая железа характеризуется большими колебаниями в весе, форме и консистенции. Вес ее в среднем составляет 11,7 г (от 2 до 25 г). Вариации существуют и в гистологическом строении железы. В отдельных случаях преобладают лимфоидные элементы, а в других - соединительная ткань и пр. Фолликулы вилочковой железы представляют собой сочетание групп эпителиальных и лимфатических клеток. У новорожденного преобладает кортикальный слой. Вилочковая железа оказывает влияние на рост молодого организма и участвует в нейтрализации токсинов. Щитовидная железа у новорожденного имеет форму подковы и весит от 1 до 7 г (в среднем 3 г). Гистологическое строение ее близко к гистологическому строению железы у взрослых. Коллоид появляется еще в конце внутриутробного периода и заполняет преимущественно периферические фолликулы. Тироксин и йод существуют в незначительных количествах. В первые месяцы после рождения железа функционирует слабо. Щитовидная железа связана с процессами основного обмена и оказывает стимулирующее действие на симпатическую нервную систему. Она регулирует возбудимость нервной системы в целом и особенно коры головного мозга, оказывает влияние на сердечно-сосудистую систему, на процессы роста и окостенения. Увеличение щитовидной железы (struma neonatorum) может наблюдаться при недостаточности йода по время внутриутробного развития. Не всегда следует считать, что речь идет о врожденной эндокринопатии, возможно и переходное явление, связанное с известной гиперплазией паренхимы железы. Чаще наблюдается в областях с эндемическим зобом. Увеличенная щитовидная железа может создавать затруднения при родах. После рождения наличие увеличения щитовидной железы можно выяснить, взяв ребенка под мышки так, чтобы головка откинулась назад. При ее увеличении это отчетливо видно. Паращитовидные железы , числом 2-6, представляют маленькие круглые или овальные тельца, плотной консистенции, состоящие из цилиндрических эпителиальных клеток. Соединительная и жировая ткань слабо развиты. Недостаточное развитие желез иногда приводит к тетании. Гормон паращитовидных желез принимает участие в обмене кальция и поддерживает в организме кислотно-щелочное равновесие. Железы детей, вскармливаемых коровьим молоком, гипертрофированы, чего не наблюдается у детей, находящихся на естественном вскармливании. Такую гипертрофию связывают с высоким уровнем фосфора и иным соотношением кальция и фосфора в коровьем молоке. Надпочечники у новорожденных относительно большие - до 7 г. Наименьший вес - 0,80 г, наибольший-12 г. У новорожденного вес надпочечника относится к весу почки как 1: 9 (у взрослых - 1: 28). Строение желез не закончено, а функция их слабо выражена. Корковый слой надпочечников сравнительно хорошо развит. Некоторые авторы считают, что кора надпочечников у новорожденных обладает способностью синтезировать все необходимые кортикостероиды. В первые дни жизни значительная часть кортикостероидов выделяется в свободном состоянии или в соединении с сульфатами. Соотношение между 17-окси и 17-дезоксикортикостероидами в моче новорожденных ниже, чем у взрослых. Со второй недели жизни определяется значительное связывание стероидов с глюкуроновой кислотой. Функция надпочечников оказывает влияние на развитие головного мозга, половых желез и роста ребенка.

Новорожденный отличается особенным соотношением частей тела.

Голова новорожденного относительно большая. Она составляет 1/4 от общей длины тела, тогда как у взрослых - 1/8. Лицевая часть черепа относительно мала. Окружность головы 32-34 см и превышает на 2-4 см окружность груди. Некоторые швы - сагиттальный и др., как правило, открыты, большой родничок - также, а малый - открыт у 25% новорожденных. У большинства новорожденных головка покрыта волосами. Шея у новорожденных короткая и поэтому кажется, что голова расположена прямо на плечах.

Большой родничок имеет форму ромба шириной около 20 мм. Измерять большой родничок следует от одного края до другого (углы часто переходят непосредственно в швы, и измерение в таких случаях неточно). У переношенных детей при передозировке кальция во время беременности и др. родничок может быть небольшим. Иногда, например, при гидроцефалии, кровоизлияниях в мозг, с повышением внутричерепного давления и пр. он достигает огромных размеров. Об этих изменениях, а также о западении или выбухании родничка будет сказано при интерпретации отдельных заболеваний.

С помощью ультразвуковой аппаратуры измеряют битемпоральный размер головы плода - в среднем он увеличивается на 1,8 мм в неделю. Рост головы неравномерен в течение месяцев. Путем измерения битемпорального размера делается попытка определить вес и окружность груди плода еще до родов. Однако для получения точных данных необходимо усовершенствование метода.

Конечности новорожденного относительно коротки - 1/3 от общей длины тела; разница в длине верхних и нижних конечностей почти отсутствует. Конечности располагаются близко к туловищу и согнуты в локтевых и коленных суставах.

Вес и рост , хотя и дают известные колебания, являются важными показателями при оценке развития и зрелости новорожденного. Они зависят от генетических и конституциональных факторов, пола, паритета, срока беременности , возраста матери, режима ее питания, качественных и количественных особенностей пищи и пр. Не без значения и влияние тяжелого физического труда в последние месяцы беременности, профессиональные вредности и пр. Наследственность проявляется больше в отношении роста, чем в отношении веса.

Средние показатели веса и роста новорожденного, по данным многочисленных наблюдений иностранных авторов следующие: 3250-3450 г для мальчиков и 3150-3400 г для девочек. Согласно данным наших авторов, вес варьирует от 3100 до 3800 г (в среднем 3450 г) для мальчиков и от 2970 до 3710 г (в среднем 3340 г) для девочек. Рост колеблется от 50 до 52 см для мальчиков и от 49 до 51 см для девочек и 50-53 см (в среднем 52 см) для мальчиков и 49-51 см (в среднем 51 см) для девочек. Процент доношенных детей с весом менее 3000 г в последние годы становится меньше, а детей с весом более 3000 г - больше. Нижняя граница веса для нормального плода при рождении 2500 г; при весе более 4500 г говорим о детях гигантах. Наибольший вес, отмеченный нами, составлял 7500 г (собственные наблюдения 6800 г, 7200 г).

Вес и рост новорожденного связаны с рядом социальных и экономических условий. Отклонения могут варьировать в значительной степени. За последние десятилетия наблюдается увеличение роста и веса у значительного числа новорожденных. Вес детей при рождении увеличился в среднем на 300-400 г, а длина на 2-3 см. Это обстоятельство ставит новые задачи перед акушерами-гинекологами и педиатрами в отношении борьбы за снижение родового травматизма.

Температура тела у новорожденных в связи с известным несовершенством терморегуляции колеблется в значительных границах. Измеренная per rectum, сразу после рождения, она составляет 37,7 - 38,2°. Температура околоплодных вод (38°) заменяется почти в два раза более низкой температурой воздуха. Поэтому температура тела новорожденного в первые 2-6 ч становится ниже 37°. У здоровых доношенных детей понижение температуры не превышает 1-2°. Наоборот, у недоношенных детей, детей рожденных в асфиксии и др. понижение температуры значительно. Это ведет к замедлению окислительных процессов в организме (отчасти защитная реакция - потребность в кислороде уменьшается). Основными причинами понижения температуры тела, кроме перехода от внутриутробной к внеутробной жизни, являются также и относительно большая поверхность тела (на кг веса у новорожденного приходится в два раза большая поверхность тела), что приводит к быстрому охлаждению, а также недостаточное производство тепла из-за скудного поступления пищи и др. Потеря тепла тесно связана с комнатной температурой, продолжительностью туалета, способом пеленания и одевания, мышечными движениями, плачем и др. Чем физиологичнее протекала беременность, чем раньше и правильнее начинается вскармливание новорожденного, чем лучше организован уход, тем быстрее нормализуется его температура. Как правило, для этого необходимы 2-3 дня. После этой начальной гипотермии остается известная термолабильность - колебание от 0,5 до 1 в сутки, что может продолжаться 1-3 недели. Здоровые, доношенные дети быстрее приспосабливаются к окружающей температуре, чем недоношенные и больные. Сейчас известно, что у новорожденных достаточно хорошо выражена химическая регуляция. Наличие коричневой жировой ткани у недоношенных имеет значение для терморегуляции. Около 80% содержащихся в коричневой жировой ткани жировых кислот с помощью митохондрий метаболизируются в С02 и Н20 в самой коричневой жировой ткани, при этом выделяется большое количество тепла. Не следует создавать условий для охлаждения или перегревания. Это уменьшает защитные силы новорожденного и ведет к нарушению дыхания и кровообращения.

Кожа новорожденного гладкая, эластичная, богата водой. Поверхностно расположенная капиллярная сеть придает ей красноватый цвет. В первые часы после рождения кожа конечностей иногда слегка цианотична, но это не должно вызывать тревоги, если отсутствуют другие симптомы (нарушение дыхания и пр.).

Кожа новорожденных покрыта нежным пушком (lanugo), особенно у недоношенных. Поверхностный роговой слой слабо развит, шелушится и замещается подлежащими клетками основного слоя. Дерма содержит слабо развитую соединительную ткань и скудное количество мышечных волокон. Жировые железы хорошо развиты, потовые - слабо. Восстановительная способность кожи хорошая.

Через кожу ребенок получает первые ощущения тепла и холода, прикосновения и боли. Кожа является и органом дыхания. Выделительная способность ее также хорошая. Защитная функция кожи не достаточно развита, поэтому она часто является входными воротами для инфекции.

Бледный, желто-зеленый или синюшный цвет кожи говорит о болезненном состоянии.

Подкожная жировая ткань хорошо развита, хотя имеются индивидуальные различия. Она накапливается за последние два месяца беременности и быстро увеличивается в первые 5-6 месяцев после рождения. В связи с относительно большим содержанием стеариновой и пальмитиновой кислоты и меньшим содержанием олеиновой кислоты подкожная жировая ткань у новорожденных значительно плотнее, чем у детей более старшего возраста.

Кожные придатки развиваются из первичных эпителиальных зародышевых клеток.

В конце беременности или после рождения первичный пушок, который полностью развивается к 5-6-му эмбриональному месяцу, отпадает и заменяется вторичными, постоянными волосами. Они покрывают кожу всего тела за исключением ладоней, стоп, околоногтевых областей, губ, головки полового члена у мальчиков и срамных губ у девочек. Волосы на голове иногда довольно длинные, иногда едва заметны. Ресницы, а также волосы в ноздрях и в наружном слуховом канале располагаются перпендикулярно, а остальные наклонены к поверхности тела. Каждый волос связан с волосяным фолликулом. Ежедневный рост волос составляет 0,2-0,3 мм.

Образование ногтей начинается с первичного утолщения эпидермиса в конце 3-го, а заканчивается в конце 7-8-го эмбрионального месяца. Особенного различия в отношении строения ногтей у новорожденных и взрослых нет, кроме того, что у новорожденных существует выраженная зубчатость основного слоя ложа ногтя. В момент рождения и в первые дни внеутробной жизни наступает период задержки роста ногтей.

Кожный пигмент (меланин) образуется в меланоцитах. При физиологических условиях они перерабатывают пигмент, поступающий в них из крови. Меланоциты содержат допа-оксидазу.

Слизистые в период новорожденности нежные, но сухие, так как количество желез в них скудное. Эластическая ткань слизистых слабо развита, содержит обилие кровеносных и лимфатических сосудов. Этим объясняется розово-красный цвет слизистых. Цианотичность или бледность их, как правило, указывает на болезненное состояние.

Мышечная система . У новорожденных она не достаточно хорошо развита. Мышечные волокна тонкие с хорошо развитой интерстициальной тканью. Мышцы у новорожденного составляют 23% от общего веса тела, а у взрослых - 42%. Особенно слабо развиты мышцы конечностей. После рождения прежде всего развиваются мышцы шеи и значительно позднее мышцы тела и конечностей.

Под мышечным тонусом (клеточным и контрактильным) следует понимать состояние постоянного напряжения, характерное для здоровой мышцы. Основная роль мышечного тонуса вообще - участие в поддерживании положения тела в пространстве (поза тела). Кроме того, мышечный тонус является источником продукции тепловой энергии в организме и помогает движению крови в венах. Тонус мышечных клеток обусловливает эластичность и тургор мышечной ткани; контрактильность зависит от иннервации мышц. Мышечный тонус в известной степени является и показателем развернутости легких. При обширных ателектазах,